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Lutte contre la fraude : L’Assurance Maladie s’attaque aux audioprothèses

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Pour le 1ᵉʳ semestre 2023, l’Assurance Maladie a présenté des résultats probants en matière de lutte contre les fraudes et a confirmé son engagement à détecter et stopper 380 millions d’euros de fraudes cette année, puis 500 M€ en 2024. Grâce à une politique volontariste, l’Assurance Maladie fait savoir qu’elle a déjà̀ atteint 150M€ de fraudes stoppées au 30 juin, soit +30 % comparé à l’an dernier sur la même période. La nouvelle stratégie anti-fraudes, mise en place en 2022, et l’investissement des équipes de l’Assurance Maladie permettent aujourd’hui de gagner en efficacité et de s’adapter aux nouvelles formes de fraudes. Parmi les faits marquants de l’année 2023, on peut citer le renforcement des campagnes de contrôles précoces et même systématiques pour certains acteurs identifiés comme à risque. Désormais, sanctionner plus efficacement et plus fortement les fraudeurs est au cœur des priorités de l’Assurance Maladie qui a déployé́ début 2023 une nouvelle stratégie contentieuse. Elle s’appuie, par exemple, sur des procédures de déconventionnement immédiat des centres de santé frauduleux, combinées simultanément à plusieurs d’actions contentieuses dans de nombreux dossiers. Ainsi, un professionnel de santé libéral fraudeur peut se voir opposer une procédure de déconventionnement, combinée à une plainte ordinale et une plainte pénal.

Par ailleurs, la loi de financement de la Sécurité sociale 2023 a apporté des avancées significatives en matière de sanction des fraudes et de dissuasion, avec notamment :

  • La hausse du montant maximum de la pénalité financière à 300% du préjudice subi, et à huit fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) en l’absence de préjudice déterminable (par exemple en cas de fraude à l’ouverture des droits). Pour les fraudes en bande organisée, le plafond est porté à 400% et jusqu’à 16 PMSS
  • La majoration de 10% du montant indument versé pour frais de gestion : cette mesure permet de facturer des frais de dossiers aux fraudeurs, en plus des indus notifiés, et ainsi ne pas en faire supporter les coûts à la collectivité). Depuis avril 2023, ce dispositif a permis de notifier près d’1,5 M€ en sus.

     

    Au premier semestre 2023, cette approche a démontré son efficacité avec une augmentation de 15% des suites contentieuses engagées par l’Assurance Maladie comparé à la même période en 2022. Au cours des 6 premiers mois de l’année, plus de 3 700 suites contentieuses ont été enclenchées, dont plus de 1 600 procédures pénales. Cette année, l’Assurance Maladie a poursuivi ses programmes de contrôle, ciblant particulièrement les acteurs aux dépenses de soins ou aux prescriptions hors normes ainsi que les centres de santé.

    L’audioprothèse dans le collimateur

    Autre point de vigilance : la fraude aux audioprothèses. Celle-ci représenterait un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros. C’est pourquoi l’Assurance Maladie renforce ses actions au niveau national dans ce secteur, en complément des initiatives menées localement. Un contrôle approfondi des dossiers en cas de délivrance d’audioprothèses aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (qui bénéficient d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie) ou aux jeunes adultes est en cours de déploiement sur l’ensemble du territoire.

    Le SDA réagit

    Interrogé au micro de Franceinfo, Brice Jantzem, le président du SDA, a tenu à préciser que la fraude n’émane pas d’audioprothésistes, mais de sociétés qui utilisent un diplôme d’audioprothésiste pour faire fonctionner plusieurs établissements, voire même de l’appareillage à domicile ou pour faire de fausses factures en usurpant des numéros de sécurité sociale sans même voir le patient. Selon lui, le remboursement devrait être lié au professionnel et non pas à l’entreprise ou à l’établissement. Par ailleurs, il a tenu à rappeler que beaucoup de malentendants sont également trompés. Il a donc réitéré ses conseils pour leur permettre de bien choisir leur audioprothésiste. Concernant le secteur, de manière plus générale, il demande à l’Assurance Maladie d’identifier les diplômés. Pour ce faire, il souhaite que cette dernière fasse coïncider ses fichiers avec ceux de l’ARS qui répertorient tous les audioprothésistes diplômés. Enfin, il appelle à la création d’un ordre des audioprothésistes qui permettrait de se doter d’un code de déontologie et de gérer l’ensemble des professionnels.

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